Diagnóstico, tratamento GESF: Actualização

Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) não é uma doença única, mas um padrão histológico de dano renal que afeta inicialmente o glomérulo e sua tubulointerstitium (Nat Clin Pract Nephrol 2005;. 1:44-54). GESF é uma das principais causas de todo o mundo síndrome nefrótica e podem ser encontrados em até 35% dos indivíduos nefrótico.
A patogenia é incerta, ea identificação de variantes distintas de GESF, incluindo glomerulonefropatia colapso ea lesão ponta glomerular, ilustra a importância da classificação das lesões glomerulares.
O diagnóstico de GESF baseia-se na histopatologia, embora o glomerular patologia pode resultar de vários diferentes processos moleculares ou celular e não estar relacionado com uma doença em particular. A histopatologia sozinho é improvável para prever a história natural da GESF.
Fatores importantes a considerar no tratamento de GESF incluir a identificação de pacientes que são candidatos adequados para a terapia, estabelecendo os objetivos do tratamento (por exemplo, diminuindo a proteinúria, retardando a progressão da doença, impedindo DRT), a seleção de uma terapia de primeira linha apropriada, e identificar adequados tratamentos adjuvantes e terapias de resgate.
Etiologia e resultados
A etiologia da GESF pode ter uma grande influência na tomada de decisão terapêutica. A marca etiológico da GESF idiopática primária é a lesão de podócitos enquanto os tipos secundários de GESF (por exemplo, familiares, genéticos tipos, vírus associados FSGS, agenesia renal unilateral, e FSGS associados com displasia renal, a ablação renal cirúrgica, hipertensão e obesidade) desenvolver-se como uma resposta inadequada à glomerular "excesso de trabalho." Os traços característicos da GESF idiopática primária incluem apagamento amplo processo pé, variável glomerulomegaly, e uma apresentação clínica compatível com full-blown síndrome nefrótica.
Em contraste, GESF secundária é caracterizada pelo apagamento processo limitado pé, glomerulomegaly e proteinúria sem hipoalbuminemia. Por exemplo, glomerulopatia relacionada à obesidade (ORG) é uma epidemia emergente (Kidney Int 2001;. 59:1498-1509) e deve ser distinguida da GESF idiopática. Comparados aos pacientes com GESF idiopática, aqueles com ORG são significativamente mais velhos, mais freqüentemente do Cáucaso, têm menor incidência de síndrome nefrótica e proteinúria faixa nefrótica, níveis séricos de albumina, e níveis mais baixos de colesterol sérico. Na biópsia renal, os pacientes com ORG ter mais glomerulomegaly, menos lesões da esclerose segmentar, e um apagamento processo menos extensa pé.
Corticosteróides e agentes imunomoduladores são os pilares do tratamento em pacientes com GESF primária idiopática, enquanto os inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina são mais comumente usados ​​em pacientes com GESF secundária.
Os resultados dos pacientes com GESF pode ser previsto por uma variedade de variáveis ​​clínicas e histológicos. Resultados favoráveis ​​em pacientes com GESF estão associados com menores níveis de proteinúria e soro lesões CREA tinine e glomerular ponta no exame histológico. Desfavoráveis, capazes resultados podem ser previstos pela Africano-Americano raça, fibrose intersticial e colapso GESF histopatologia. Remissão da proteinúria, completa ou parcial, é um forte preditor do aumento da sobrevida em pacientes com GESF (Kidney Int 2004;. 66:1199-1205).
Corticosteróides opções de tratamento são agora um esteio de GESF, uma condição inicialmente considerada como uma doença resistente a esteróides. Vários estudos têm mostrado uma melhor resposta aos cursos mais prolongados de esteróides. A remissão parcial ou completa pode ser obtida em cerca de 50% dos adultos com GESF tratadas com terapia de longo prazo com corticosteróides (Semin Nephrol 2000;. 20:309-317).
Ciclofosfamida tem sido utilizada no passado como terapia de segunda linha padrão em pacientes com esteróide-resistentes GESF, mas taxas de resposta completa em adultos são decepcionantes (Semin Nephrol 2000;. 20:309-317). Maiores taxas de resposta foram relatados em pacientes pediátricos com GESF tratados com ciclofosfamida. Ciclofosfamida pode ser útil em pacientes com GESF que não respondem a outras terapias imunossupressoras.
Para os pacientes com GESF esteróide-resistentes ou esteróide-dependente, a ciclosporina tem demonstrado eficácia em ensaios clínicos. Em um estudo duplo-cego, randomizado, controlado de 49 pacientes com GESF córtico-resistentes randomizados para 26 semanas de ciclosporina mais baixas doses de prednisona ou placebo mais prednisona, total ou parcial re-missão de proteinúria em 26 semanas foi alcançado em 70% do grupo de tratamento e 4% do grupo de placebo (Kidney Int 1999;. 56:2220-2226). A função renal foi melhor preservada no grupo da ciclosporina do que no grupo placebo. Uma redução significativa de 50% em depuração da creatinina de linha de base foi observada em 25% do grupo de ciclosporina e 52% do grupo de placebo.
Tacrolimus
Tacrolimus é um agente imunossupressor alternativa à ciclosporina. Cerca de 60% dos pacientes com GESF córtico-resistentes tratadas com tacrolimus adjuvante atingir a remissão parcial ou completa. Há poucas diferenças entre ciclosporina e tacrolimus em termos de taxas de resposta parcial e total e toxicidade em pacientes com GESF córtico-resistentes. Tacrolimus pode ser útil em alguns pacientes ciclosporina-resistentes com GESF e aqueles que são intolerantes com a ciclosporina.
Agentes alquilantes
Agentes alquilantes têm sido utilizados no tratamento de GESF idiopática, mas não estão amplamente re-recomendada como terapia de segunda linha padrão. Um grupo de 57 pacientes com GESF foram randomizados para receber esteróides e ciclosporina ou esteróides e clorambucil por seis meses (Am J Kidney Dis 2004;. 43:10-18). Em quatro anos não houve diferenças significativas entre os grupos em termos de média de creatinina e níveis de proteinúria, as proporções de pacientes que atingiram remissão parcial ou completa, e no número de pacientes que desenvolveram (DRT).
O micofenolato de mofetil
Micofenolato mofetil (MMF) parece seguro para uso em pacientes com GESF córtico-resistentes e reduz a proteinúria em cerca de 44% dos pacientes após seis meses de tratamento (Clin Nephrol 2004;. 62:405-411). Recaídas são comuns, sugerindo mais prolongada ou terapia de combinação pode ser necessária. Em pacientes com doença glomerular primária, o tratamento empírico com MMF pode proporcionar a estabilização da função renal e da capacidade de retirar esteróides e é geralmente bem tolerada (Kidney Int 2002;. 61:1098-1114). Vários estudos que examinam a utilização de Sirolimus em pacientes com esteróide-resistentes GESF apresentaram resultados decepcionantes.
Cerca de 50% dos pacientes com GESF refratários tratados com sirolimus experimentaram insuficiência renal aguda com aumentos significativos no nível de creatinina sérica, diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e proteinúria piora também foram observados, porém, em um estudo prospectivo, ensaio clínico aberto, 21 pacientes com idiopática, GESF córtico-resistentes foram tratados com sirolimus (Clin J Am Soc Nephrol 2006;. 1:109-116). Após seis meses de tratamento, quatro e oito pacientes obtiveram remissão completa e parcial, respectivamente. Entre respondedores de tratamento, sirolimus diminuiu proteinúria e tamanho de poro glomerular e mantida GFR. Os pacientes com remissão completa tinha uma TFG superior no fim do tratamento, em comparação com os não respondedores.
Conclusão
O prognóstico dos pacientes não tratados com GESF é pobre, e cerca de 50% -70% dos pacientes não tratados com o progresso nefrótica GESF a DRT. Embora GESF foi considerado como sendo uma doença resistente a esteróides, vários perno-s demonstraram a capacidade de resposta melhorada para cursos mais prolongados de esteróides. Em pacientes com GESF subnephrotic, o tratamento com uma combinação de inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina, diuréticos, e as estatinas devem ser considerados. Pacientes com GESF idiopática clássicos podem beneficiar do tratamento com prednisona administrado diariamente com cone ou em dias alternados durante seis meses.
Alternativas para os esteróides devem ser considerados para terapia de primeira linha em pacientes com GESF que são obesos ou diabéticos. Para pacientes com GESF córtico-resistentes ou córtico-dependente e naqueles com GESF em colapso e acentuadamente elevados níveis de creatinina sérica, agentes citotóxicos e ciclosporina demonstraram eficácia em ensaios clínicos. O papel de outros agentes utilizados em pacientes com GESF, incluindo azatioprina, MMF, tacrolimus e, ainda mal definidos.
Dr. Gerald Appel é diretor de nefrologia clínica no New York-Presbyterian Medical Center e professor de medicina clínica da Universidade Columbia College de Médicos e Cirurgiões em Nova York. Dr. Alice Appel é um associado de pesquisa sênior da divisão de nefrologia na Columbia University College of Physicians e cirurgiões.