Tratamento GESF

Tratamento da GESF pode ser dividido em o seguinte:
Inespecífica; nutricional gestão
Terapia Nonimmunosuppressive - Diuréticos de edema, enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) para a redução da proteinúria, outros agentes anti-hipertensivos para a hipertensão, e hipolipemiantes para hiperlipidemia
Tratamento inespecífico
Objetivos do tratamento inespecíficos em NS incluem a manutenção de uma nutrição adequada, minimização ou eliminação de proteinúria, e prevenção de complicações decorrentes de edema. Controle da hipertensão arterial é um dos aspectos mais importantes da gestão global. A redução dos níveis lipídicos é necessária para reduzir o risco cardiovascular e, possivelmente, retardar a progressão da doença renal.
A base do tratamento é a redução no consumo diário de sal de 2 g de sódio (6 g de sal) eo uso de diuréticos em doses variadas e combinações. Um alto nível de ingestão de proteína pode agravar ainda mais a proteinúria, afetando adversamente a função renal. As recomendações actuais para chamar uma ingestão de 1-1,3 g de proteína de alta biológico valor por quilograma de peso corporal e uma redução da ingestão de gordura.
Na maioria dos pacientes, diuréticos de ansa (por exemplo, furosemida) são necessários para promover a diurese. Pacientes com edema maciço com absorção oral deficiente pode requerer a administração intravenosa. Em pacientes com condições de refratários, a adição de outros diuréticos (por exemplo, metolazona) e agentes poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona, triantereno) facilita a diurese e impede a hipocalemia. Raramente, alguns pacientes (especialmente crianças), com edema intratável pode precisar intravenosa de albumina e manitol em um hospital de configuração para iniciar a diurese. Uso prolongado de albumina intravenosa deve ser desencorajado; o regime é caro e ineficaz, porque a maioria da albumina infundida é perdido na urina.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são agentes inespecíficos que reduzem a proteinúria por causa de seus anti-hipertensivos e intra efeitos hemodinâmicos da redução da pressão capilar glomerular e resistência. IECA e BRA são eficazes na redução da perda de proteína, mesmo em pacientes normotensos. Estes agentes não eliminam completamente a proteinúria ou inverter o processo da doença primária glomerular.
Como a maioria dos pacientes com GESF idiopática desenvolver hipertensão, o que mais contribui para a deterioração funcional renal, atenção meticulosa deve ser dada à manutenção da PA no intervalo de referência. Todas as classes de agentes anti-hipertensivos, que BP eficazmente inferiores, ter um efeito benéfico na redução proteinúria. Em muitos pacientes, a terapia de combinação anti-hipertensiva pode ser necessária para manter a pressão sanguínea normal. Outra terapia inespecífica usa agentes hipolipemiantes para controlar a hiperlipidemia. A classe de drogas estatina é melhor tolerado do que alguns dos agentes mais velhos.
O tratamento específico
GESF idiopática é uma doença difícil de tratar por causa de seu curso clínico altamente variável. A abordagem de tratamento específico ainda é empírico, e não há consenso se desenvolveu por causa de uma falta de perspectiva de estudos controlados.
As evidências atuais, principalmente derivados de análises retrospectivas, favorece corticoterapia prolongada (6 meses ou mais) para induzir a remissão em pacientes com GESF idiopática.
Como terapia de longo prazo de esteróides pode levar à toxicidade grave, aconselhamento ao paciente e monitorização de efeitos adversos são essenciais antes de embarcar em tal regime prolongado. Os actuais chamadas abordagem para iniciar a terapia com prednisona, numa dose de 1 mg / kg (60-80 mg / d) durante 2-6 meses ou mais, dependendo da resposta do paciente como avaliado pela presença ou ausência de edema, urina de 24 horas excreções proteínas, ClCr, SCR, albumina de soro, e os níveis de lípidos.
Estudos indicam que 30-60% dos pacientes podem ser submetidos a remissão completa ou parcial de tal regime, e as recaídas são freqüentes quando os esteróides são interrompidas. A remissão completa é a excreção de proteína de menos de 200-300 mg / d, e resposta parcial é a excreção de 200-3500 mg / d, ou uma redução superior a 50% em proteinúria linha de base. Em crianças, os resultados de vários estudos mostram uma remissão da proteinúria em 11% dos pacientes, a persistência da NS com preservação da função renal em 31%, o declínio na taxa de filtração glomerular em 23%, e desenvolvimento de DRT em 21%. Em adultos, 10 anos de sobrevida renal em pacientes nefrótica varia de 25-55%, em comparação com 85-90% em pacientes com proteinúria leve.
Os negros e portadores de GESF em colapso são geralmente refratária ao tratamento e evoluem para insuficiência renal. Nos doentes que respondem, a meta é titular prednisona para a menor dose para parar ou reduzir a proteinúria e prevenir recaídas. A utilização de esteróides em dias alternados pode também reduzir a toxicidade. A duração do tratamento ideal é incerta, alguns especialistas recomendam o uso de esteróides por tempo indeterminado. Em pacientes que estão refractário a 2-3 meses de terapia com prednisona, a recomendação é reduzir a dose de esteróides e para adicionar ciclofosfamida (2,5 mg / kg [150-200 mg / d]).
Monitorar pacientes para supressão da medula óssea, e incentivá-los a beber líquidos adequados para evitar a cistite hemorrágica.
O uso prolongado de ciclofosfamida pode levar à toxicidade gonadal e, portanto, persistindo com ciclofosfamida além dos 3 meses em pacientes que não respondem é imprudente.
Ensaios clínicos randomizados e estudos não controlados indicam que a ciclosporina (CsA) em uma dose de 5-10 mg / kg / d pode ser benéfica em pacientes que não respondem a prednisona e ciclofosfamida. Poucos estudos limitados empregada tacrolimus. Uma vez que ambos os inibidores da calcineurina pode causar nefrotoxicidade, a recomendação é evitá-los em pacientes com insuficiência renal.
Devido a resultados favoráveis ​​em doenças glomerulares outros, micofenolato mofetil (MMF) também foi avaliada em GESF. Embora a experiência é limitada, a dose sugerida é 750-1000 mg duas vezes ao dia em pacientes que são refratários aos corticosteróides e em quem inibidores da calcineurina pode não ser apropriado. Para avaliar se o tratamento com MMF e impulsos orais de dexametasona (DEXA) foi mais eficaz que o tratamento com CsA sozinho para GESF córtico-resistentes, uma Institutos Nacionais de Saúde patrocinado pelo estudo multicêntrico randomizado e controlado, o maior estudo até à data, foi realizado em 138 pacientes com idades entre 2-40 anos. No final do período de tratamento de 52 semanas, a incidência de remissões completas e parciais foi de 33% no grupo de MMF e DEXA em comparação com 46% no grupo de CsA e não foi significativamente diferente. Uma análise crítica do presente estudo destaca as limitações das práticas atuais no tratamento do paciente com GESF. [24]
Relatos isolados têm sugerido que em pacientes que são refratários aos esteróides e tratamento, ciclofosfamida com outros agentes imunossupressores, como tacrolimus (Prograf) e sirolimus (Rapamune), pode ser benéfico na indução de remissão. No entanto, estudos utilizando esses agentes eram investigações descontroladas que se limitaram a alguns pacientes.
Apesar de todas as tentativas, alguns pacientes continuam a deteriorar-se e evoluir para doença renal terminal. Aconselhar os pacientes e suas famílias precoce sobre as opções de tratamento para doença renal terminal. Um paciente bem informado pode escolher entre hemodiálise, diálise peritoneal ambulatorial contínua, ou cadáver ou transplante de doador vivo. GESF podem reaparecer no rim transplantado, mas os médicos mais renais não considero isso uma contra-indicação para o transplante renal.
Gestão de GESF secundária é direcionado para a etiologia ou patologia associada. Por exemplo, em pacientes HIV-associados GESF, HAART está associada com remissão da proteinúria e preservação da função renal. [10] orientações atuais são para início da terapia HAART em pacientes com HIV que têm nefropatia independentemente da contagem de CD4 e carga viral. Em pacientes seleccionados, com HIV e GESF, a terapia corticosteróide está associada com uma melhoria significativa e, em alguns pacientes, a descontinuação da terapia de diálise. Em heroína associadas GESF, a descontinuação da droga pode resultar em remissão da proteinúria e melhora da função renal.